透析医療をとりまく問題

学習交流会

透析医療をとりまく問題

講師・山﨑親雄先生（透析医会会長・増子記念病院）

　　いよいよ２００２年度には医療制度改革をむかえるという危機感のもと、平成１３年９月９日（日）に開催された第４７回幹事会の学習交流会において、透析医療問題に詳しい山﨑先生に講演をお願いしました。この時点では医療制度改革の透析への波及は不明でしたが、年末には、不安材料も聞かれ、これからの運動に役立てることを期待します。

増え続ける透析者
　現在、日本の透析者は２０万人おり、６００人に１人、６５歳以上だと、３００人に１人という割合です。ここまで増えた要因は昭和４７年、更生医療が適用になったこと。そして高齢者の腎不全や糖尿病が増えたことによるといわれています。これからあと１０年ぐらいは増えるだろうと予想しています。ただ、僕自身は糖尿病がふえてきているという感じではありません。日常的な臨床の中では糖尿病と同じような病態を示す、動脈硬化だとか高血圧が原因の腎硬化症が増えています。
透析者の余命
　一般の４５歳から６４歳の方が今後、生きるであろう余命というのは、日本もアメリカも２７・４年です。この年代の透析者では、日本は１２・２年。アメリカは４・１年で日本の３分の１です。
利益追求型の透析施設では
　これだけ大きな差があるのは、アメリカは短時間透析で、施設によっては３時間半、あるいは３時間です。そのかわり血流量は３００から４００といいます。
　一番悪いのは、６５％以上の透析者がダイアライザーメーカーの経営する施設で透析を受けていることです。自社のダイアライザーを使って経費節減のためリユース（再使用）をして、利益追求型なんです。
２割負担の悲劇
　もう１つ、アメリカは、医療費が２割負担なんです。プライベートの保険に入っていない限り、それが払えなければもう透析はおしまい。かつて（昭和４７年以前）の日本と変わらない状況です。今日、１００人いますと、来年は透析できずに亡くなる人たちが２０人いる。ひどい惨状ですね。
医療と経済
　日本の透析がいいのは技術もさることながら、やはり経済的に保証されていることです。どれだけ長生きできるかというのは、保険点数がきちっと保証されて、医療機関が余裕をもって透析ができるかにかかっていると考えています。
栄養学的にいい状況を
　いい透析をやるためには何が必要かということで、日本透析医学会が統計調査を出している。これは、全腎協にもそのまま載っています（全腎協１４５）。医療機関がすること、患者さんがすることがありますが、どちらが頑張ってもうまくいかないものもあります。
　例えば、血清アルブミン濃度が４以上です。ですから僕は、栄養士さんにも講演を頼まれますと、日常的にカリウムとか、リンも大事だけれども、この栄養学的にいい状況をつくるのがあなた方の責任ですと言います。
透析時間は十分に
　日本で一番きちっと診療をしていると我々も評価している信楽園病院、新潟にあります。ここの平沢先生（前透析医会会長）が最近長生きの条件についてまとめていますが、やはり透析時間は十分にかけた方が良いと言っています。昔は５時間透析を区切りにして技術料が違っていた。次に４時間が区切りとなった。そうしたら日本中ほとんどが４時間透析になったんです。でもそのときに頑張って、ずっと５時間、もっとすごいのは、６時間透析をやり続けた施設もある。そこで改めて、４時間透析ではまずいから５時間透析ができたんです。しかしながら１３％ぐらいの患者さんしか５時間透析をやっている透析医療機関がないのが現状です。
ＰＳ膜では水の清浄化が必要
　今、一番いいダイアライザーはポリスルホン膜（ＰＳ膜）と言われていますが、透析にこういういいダイアライザーを使うと、透析液側からも水が入ってくる可能性も十分あるわけです。ですから透析液をなるべくきれいにしたほうがいい。で、実際には、海水を真水に変えるというＲＯ装置をどこの施設でも使っているはずですが、それだけじゃ足りないんです。浄化装置の直後はきれいな水なんです。ただ、自分のベッドサイドモニターまでのパイプの中で、ばい菌が繁殖する。またダイアライザーと透析液をつなぐカプラーに死腔（水がなかなか動かないところ）ができるんです。そこにも繁殖するといわれている。だから、死腔ができないカプラーを使っているところもあります。最終的には、エンドトキシンを取り除いてしまうようなフィルターをつけて、よほどきれにしないといけないと言われています。
　ことしの日本透析医会の診療報酬改定に関する要望は、ここの部分が最重点になります。将来、透析医療機関が競争する時代になった時，いい医療が行われている透析医療機関が生き残るというのが大事だと思います。
　そういった意味では長生きできる透析をしている施設が評価されるべきです。ただし、皆さんどこの透析医療機関が長生きなのかというのは、知りませんよね。当然知らないわけです。日本透析医学会の統計調査で、毎年９９％以上の透析者の動向が集計されています。もちろん名前も何もわからないようになっています。それぞれの透析医療機関の平均余命、患者さんの平均余命、生存率を計算できるんです。
　今まで計算したことありませんが、単純な比較はできないんですけども、そういうものを示しながら、本来それぞれの医療機関の力量がいつの日か情報公開されるのかなというふうに思っています。
自動返血装置
　新しい技術も、長生きのためには開発しなければいけないと思っています。この間、千葉県でありました事故は空気で回収しなければ起こらないんです。実は今そういう装置ができつつありまして、回収用の液を透析液の方から押込んでしまう。ボタン１つで、機械がやってくれる。回収のところで要るスタッフは３分の１で済み大変効率的であるというそういう装置が今、まさに出ようとしています。それには、透析液の清浄化というのは必須です。
穿刺しない穿刺
　我々もトライアルをしましたが、針を刺して、抜いて止血する。止血したところへプラスチックのボタンを入れておく。２週間ぐらいそこは使わないで消毒しながら透析に来るたびにボタンをかえる。そうすると、ピアスと同じで穴が開くんです、ただし、血管まで穴が開いたら出血しちゃいますから、血管に行く前までです。すると簡単にふさがらない。ここへ針を刺す、というよりそっと挿入する。痛いのは皮膚を切って入るときです。だからこの方法では痛みも何もない。
２時間週６回透析を在宅で
　もう１つ、これもうちで１人います。１回２時間、１週間に６回の透析、日曜日だけお休みです。始めて３年ですけども、ほとんどお薬は飲まず、大変上手な透析をしています。ただし、みんなに「やってください」と言われると、病院も困っちゃうんですね。
　先ほどの全自動の装置と、穿刺しない穿刺を組み合わせて在宅でやられたらどうでしょうか。
透析医会が考えていること
　「情報の開示」では、検査データの異常値にコメントを出すソフトを開発し、透析医会の会員にただで配って情報の開示の１つにしたいというふうに思っています。
　事故についてですが、道具やら機械とか、材料で工夫できるものだったらさっさとやるべきです。事故を起こして、補償金、賠償金を払うよりもずっとその方がいい。
　災害については、要点は自分の通っている透析施設が被災したときは、お好きなとこに逃げて行ってください。透析医療機関は患者が来たら、その人に標準的な透析を受けさせてあげてください。受け入れられなければ新しいところ紹介してください。この２点だけだと考えてください。しかし、システムは幾つかつくっておかなければならない部分はあります。
　要介護では、入院の問題は、愛知県でも透析医療機関が長期療養型の病床群を持って、入院をやむなしとされる透析患者さんを受け入れる施設が増えています。
　通院の問題は、いろんな努力しなければいけないんじゃないかなと思っています。
　これからの透析医療機関の問題は、いい医療を継続させるために後継者が欲しい。大学病院に「透析科」という標榜科がないし、教授がいないので新しいお医者さんが入ってこない。これは日本透析医学会と日本透析医会が悲願として、これから要望していくことです。
　医療と経済については、要するに市場原理に基づいた競争をさせようという原則の押し付けです。医療費が下がるかもしれないけれど、誰でもが透析医療機関を経営できるということになりますと、日本の透析の質が本当にどうなるのかなというところを危惧する部分でもあります。

〔２００１年９月９日第４７回幹事会学習交流会　山﨑先生講演抄録〕

東腎協　２００２年１月２５日　Ｎｏ．１４１